米国VISA健康診断ご予約フォーム

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    • 申請中VISAの種類必須
      VISA Category
    • ご予約日時(yyyy-mm-dd)必須Appointment Date and Time
      予約日:
      例 2019-01-30
      予約時間:
    • 氏名必須
      Name
      Family / Last name:
      First name:
    • 生年月日(yyyy-mm-dd)必須Date of Birth
      例 2019-01-30
    • パスポートナンバー必須
      Passport number
    • 性別必須
      Gender
    • 面接場所必須
      US Consulate/Embassy
    • ケースナンバー必須
      Case Number
      例 NHA (TKY)1234567890
    • 出生地(英語表記)必須Birthplace(City,Country)
      市町村:City
      国:Country
    • 以前に住んでいた国必須
      Prior Country of Residence
      Please list all Prior Country of Residence.
    • 現住所(英語表記)必須Present Country of Residence
      番地 / 部屋番号:Street / Apt.
      市町村:City
      郵便番号:Postal Code
    • アメリカで滞在予定の住所(英語表記)必須Intended US Address
      番地 / 部屋番号:Street / Apt.
      市町村:City
      州:State
      郵便番号:Postal Code
      ※米国へお住まいのご家族様住所でも可
    • E-mailアドレス(Personal or Business)必須
      E-mail Address
      携帯メールは不可
    • 連絡の取れる電話番号必須
      Contact Phone Number
      Japan Phone number:
      US Phone number(Intended):
      Country cord:1
      Area:
      Number:
    • 以前にビザ健診を受診したことがある場合は、その日付を記入
      Date of Prior Exam, if any
      例 02-03-2018
    • 今までの予防接種の記録をお持ちであれば(母子手帳や抗体検査結果)を添付して下さい。
      jpg・jpeg・pdf・png・gif形式のみ。
      (1ファイル最大2MB)
      Please scan Immunization Records or Antibody titer test results, if you have any.











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