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米国VISA健康診断ご予約フォーム

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※入力前に必ずご確認ください

健康診断の結果に下記の情報が反映されますので、必ず正しい情報をご入力下さい。
また、入力項目には数字もしくはアルファベットでのご入力をお願い致します。※日本語入力不可

    • 申請中VISAの種類必須
      VISA Category
    • ご予約日時(yyyy-mm-dd)必須Appointment Date and Time
      予約日：
      例 2019-01-30
      予約時間：
    • 氏名必須
      Name
      Family / Last name：
      First name：
    • 生年月日(yyyy-mm-dd)必須Date of Birth
      例 2019-01-30
    • パスポートナンバー必須
      Passport number
    • 性別必須
      Gender
    • 面接場所必須
      US Consulate/Embassy
    • ケースナンバー必須
      Case Number
      例 NHA (TKY)1234567890
    • 出生地（英語表記）必須Birthplace(City,Country)
      市町村：City
      国：Country
    • 以前に住んでいた国必須
      Prior Country of Residence
      Please list all Prior Country of Residence.
    • 現住所（英語表記）必須Present Country of Residence
      番地 / 部屋番号：Street / Apt.
      市町村：City
      郵便番号：Postal Code
    • アメリカで滞在予定の住所（英語表記）必須Intended US Address
      番地 / 部屋番号：Street / Apt.
      市町村：City
      州：State
      郵便番号：Postal Code
      ※米国へお住まいのご家族様住所でも可
    • E-mailアドレス（Personal or Business）必須
      E-mail Address
      携帯メールは不可
    • 連絡の取れる電話番号必須
      Contact Phone Number
      Japan Phone number：
      US Phone number(Intended)：
      Country cord：1
      Area：
      Number：
    • 以前にビザ健診を受診したことがある場合は、その日付を記入
      Date of Prior Exam, if any
      例　02-03-2018
    • 今までの予防接種の記録をお持ちであれば（母子手帳や抗体検査結果）を添付して下さい。
      jpg・jpeg・pdf・png・gif形式のみ。
      （1ファイル最大2MB）
      Please scan Immunization Records or Antibody titer test results, if you have any.

    ※セキュリティーの為、必ずここにチェックを入れてから、 メールを送信して下さい。

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