米国VISA健康診断ご予約フォーム

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  VISA Category
  選択する既婚者の方永住権抽選の当選者フィアンセの方上記以外の方
• ご予約日時(yyyy-mm-dd)必須Appointment Date and Time
  予約日：

  例 2019-01-30

  予約時間：未選択13:0013:3014:0014:3015:0015:30
• 氏名必須
  Name
  Family / Last name：

  First name：
  ※氏名はアルファベットでご入力下さい。
• 生年月日(yyyy-mm-dd)必須Date of Birth
  例 2019-01-30
• パスポートナンバー必須
  Passport number
• 性別必須
  Gender
  男性女性
• 面接場所必須
  US Consulate/Embassy
  選択する那覇東京
• ケースナンバー必須
  Case Number
  例 NHA (TKY)1234567890
• 出生地（英語表記）必須Birthplace(City,Country)
  市町村：City

  国：Country
• 以前に住んでいた国必須
  Prior Country of Residence
  Please list all Prior Country of Residence.
• 現住所（英語表記）必須Present Country of Residence
  番地 / 部屋番号：Street / Apt.

  市町村：City

  郵便番号：Postal Code
• アメリカで滞在予定の住所（英語表記）必須Intended US Address
  番地 / 部屋番号：Street / Apt.

  市町村：City

  州：State

  郵便番号：Postal Code

  ※米国へお住まいのご家族様住所でも可
• E-mailアドレス（Personal or Business）必須
  E-mail Address
  PersonalBusiness

  携帯メールは不可
• 連絡の取れる電話番号必須
  Contact Phone Number
  Japan Phone number：

  US Phone number(Intended)：

  Country cord：1

  Area：

  Number：
• 以前にビザ健診を受診したことがある場合は、その日付を記入
  Date of Prior Exam, if any
  例　02-03-2018
• 今までの予防接種の記録をお持ちであれば（母子手帳や抗体検査結果）を添付して下さい。
  jpg・jpeg・pdf・png・gif形式のみ。
  （1ファイル最大2MB）
  Please scan Immunization Records or Antibody titer test results, if you have any.
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  

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